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衛教文章

2020-05-15
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除了除皺 肉毒桿菌素 還可治療慢性偏頭痛

林政賢醫師

偏頭痛是個讓很多患者很「頭痛」的問題,因為它的痛感常常很強烈,患者有時會描述,發作時會想要把頭剁下來。 偏頭痛若症狀較輕微,只是偶爾發作的話,不致於影響日常生活。但若發作頻繁,不但常造成生活上很大的困擾,有時甚至會導致失能。  

 

偏頭痛的特徵

「偏頭痛」顧名思義,是指單側的頭痛。但是,不是頭只痛一邊,就一定是偏頭痛,而偏頭痛也不一定只痛一邊,也有可能兩邊都痛。一般來說,偏頭痛比一般的頭痛來得「更痛」,屬「中至重度疼痛」,而且是種「搏動性的疼痛」,常因身體的活動(如走路、爬樓梯)而疼痛加劇。頭痛可伴隨噁心、嘔吐、畏光、怕吵等症狀。頭痛一般持續 4-72 小時。 如果一輩子有超過5次的頭痛有上面的一些特徵,就可以診斷是「偏頭痛」。 偏頭痛在發作前,常常會有所謂的「預兆 (aura) 」,也就是偏頭痛開始時或不久前所產生的神經症狀。可分類為視覺、聽覺、感覺、語言、運動、腦幹、視網膜等,例如:看到閃光或亮點,聽到噪音,臉部感到麻木,說話困難,四肢有針刺感,肌肉無力等。每種預兆約持續 5-60 分鐘。偏頭痛有的人會先有預兆,但有的則沒有預兆。也有人雖然有預兆了,但最後偏頭痛並沒有發作。 而有一些人,在預兆開始之前,還會有「前軀症狀 (prodrome) 」。這些非常早期的徵兆不一定會造成疼痛或不適,甚至患者本身也可能沒有察覺。典型的特點如:渴望某些食物、不斷打呵欠及情緒的改變等。

  

 

為何會產生「偏頭痛」?

偏頭痛的發生原因有很多理論,包括遺傳,早期的血管及擴張,三叉神經受刺激,血清素降低, CGRP 及 VIP 等,但尚未有定論。目前專家們普遍的推測認為,偏頭痛是因頭部一些神經、血管、化學物質的相互作用所致。當接觸到某些刺激,或中樞神經系統有一些週期性變化時,這些神經、血管會產生反應,當這種反應造成腦部血管收縮時,它就可能造成一些神經學的症狀,而當頭部的血管擴張時,因為這些血管對痛很敏感,於是就造成了「搏動性的疼痛」。  

 

什麼是「慢性偏頭痛」?

目前國際頭痛學會將偏頭痛分為七種,我們不在此詳述。其中一種「慢性偏頭痛」的診斷標準,除了要符合上述「偏頭痛」的症狀外,還需要符合:一個月有十五次以上的「頭痛 」,每次頭痛持續四小時以上,且這其中有八次以上是「偏頭痛」,這樣的情形持續了三個月的條件,才能稱為慢性偏頭痛。

  

 

偏頭痛為何會變成慢性?

有很多因素會導致偏頭痛變成慢性。雖然有些因素是沒辦法改變的,例如,性別 (女性較容易),較低的社經地位,以及婚姻狀態,但有不少因素,我們可以加以調整,來避免偏頭痛的慢性化。例如:肥胖,失眠問題,身體有其他部位的疼痛,頭頸部有受傷,生活中的動大事件,抽煙,咖啡,以及一些藥物的使用等,這些因素有的會隨時間慢慢消退 ,有的可以藉由其他藥物改善,有的則可以自己慢慢戒掉。  

 

有那些因素容易誘發偏頭痛?

以下列舉容易誘發偏頭痛的因素。避開這些惡化因素,可減少偏頭痛的發作頻率飲食:酒,咖啡戒斷,該用餐時沒吃,喝太少水導致脫水等。 生活習慣:過度密集的運動,常常長時間搭飛機,不停在不同時區間變換等。。 心理因素:工作或家庭壓力,情緒,睡太少,睡太多,或是睡眠時間一直變動 (例如:輪三班的工作)等。 環境:光線太亮,或是有閃動的燈光,如霓虹燈,過度濃烈的味道 (如:香水、二手煙等),響亮刺耳的聲音,氣候的變化等。 荷爾蒙:生理期,荷爾蒙療法等。 藥物:口服避孕藥,血管擴張劑等。

  

 

如何治療慢性偏頭痛?

除了減少誘發因素外,治療偏頭痛包括了止痛預防兩方面。止痛指的是解除正在發作的頭痛,而預防則是在還沒發作時,給予藥物來預防其發作。除了手術,目前有一些藥物,對於慢性偏頭痛有不錯的治療或預防效果。由於網路上已有不少專業醫師的文章,筆者就不再詳述。而本篇文章的主題,則著重在以肉毒桿菌素注射,來減少偏頭痛的發作頻率及嚴重程度。  

 

肉毒桿菌素為何能預防慢性偏頭痛?

肉毒桿菌素治療慢性偏頭痛,已於 2010 年通過美國 FDA 的核准,台灣 TFDA 則是在 2017 年通過核准,其作用原理目前仍沒有定論。在早期,一般認為跟除皺一樣,肉毒桿菌素因為放鬆了肌肉,肌肉沒那麼緊,減輕了血管的壓迫,所以讓偏頭痛減輕了。而事實上這也是 1992 年 Dr. William Binder 為愛美者注射肉毒桿菌素除皺時,偶然發現患者的頭痛也好了,而開啟了後續一連串的研究的故事。不過,後來發現肉毒桿菌素注射,對於肌肉緊繃引起的「緊張型頭痛」,反而效果不佳,因此目前比較不偏向這樣的說法。 近期的研究認為,肉毒桿菌素可能經由其他的作用機轉來治療偏頭痛。如下圖,當我們將肉毒桿菌素打入肌肉後,這些肉毒桿菌素,可能會經由神經細胞內的傳遞,到達包括脊髓及神經核,再傳遞到其他神經細胞,進而影響中樞神經系統,以及之後調控神經和血管的反應,達到緩解偏頭痛的效果。

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另外,肉毒桿菌素也被發現可以影響一些「神經傳導物質」和「發炎物質」的分泌,以及「疼痛接受體」的表現,而這些都跟疼痛感覺的產生有關。  

 

什麼樣的偏頭痛患者,適合選擇肉毒桿菌素來預防?

目前肉毒桿菌素適用於:有符合上述「慢性偏頭痛」的診斷標準的成年人頭痛患者,且之前用過三種以上的藥物來預防,仍效果不佳者,或止痛藥物使用量過高的患者,可以考慮施打肉毒桿菌素來預防慢性偏頭痛的發作。  

 

肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛,要打那些位置?

如下圖,肉毒桿菌素治療偏頭痛時,需要由經過訓練的專業醫師,針對七大群的頭、頸部肌肉 (下圖的紅色區域),以適當的濃度,施打在正確的位置及層次,才能有好的效果,並減少副作用的發生。雖然偏頭痛常常只痛一邊,但施打時,兩側都要施打。(圖片出處)

每次施打的劑量,以 Botox 來說,大概在 150-200 單位之間,需視每位患者的實際情況調整。 一般是每3個月治療一次,當施打的次數慢慢增加時,效果也愈來愈好。  

 

肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛的發作,效果好嗎?

根據研究,以肉毒桿菌素治療,大約一半的慢性偏頭痛患者,頭痛症狀可以減輕,發作頻率也會減少。第一次注射無效的患者,約 10% 在第二次或第三次注射,還是會有效。所以一般會以三次注射來觀察效果,看患者是否對於肉毒桿菌素注射有反應。 統合幾個研究看來,大概有 10% 的慢性偏頭痛患者,施打肉毒桿菌素治療完全無效。 既然肉毒桿菌素並不是對所有慢性偏頭痛的患者都有效,那麼那些人的治療效果會較好呢?根據研究,單側頭痛者,頭皮輕輕觸摸也會痛者,頭部周圍有肌肉疼痛者,以及血中 CGRP 濃度、VIP 濃度較高者,注射肉毒桿菌素來治療的效果會較好。  

 

肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛,有副作用嗎?

根據大規模的臨床試驗,最常見的副作用為:脖子痛 (6.7%),肌肉無力 (5.5%),及眼皮下垂 (3.3%) 等,並沒有其他嚴重的副作用,所以算是相當安全的治療方式。  

 

肉毒桿菌素可以治療其他類型的頭痛嗎?

以目前的研究看起來,肉毒桿菌素對於緊張型頭痛 (tension headache) 的效果不佳,對於非慢性的偏頭痛,例如陣發型的偏頭痛 (episodic migraine) 的效果也不好。  

 

結論

對於長期慢性偏頭痛的患者,肉毒桿菌素提供了另一種治療的武器。它當然不是萬靈丹,且在台灣仍是屬於自費項目,所以患者是否適用,須經過專業評估,與醫師共同討論,才能有最適當的選擇。  

 

參考資料

  1. Botulinum toxin: A review of the mode of action in migraine. Acta Neurol Scand. 2018 May;137(5):442-451.
  2. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010 Jun;50(6):921-36.
  3. 慢性偏頭痛的肉毒桿菌素治療。頭痛電子報第151期 106年2月,台灣頭痛學會。
  4. 偏頭痛。台大醫院神經部。
  5. Botox for Chronic Migraine. http://botoxchronicmigraine.com
  6. IHS Classification ICHD-3. https://ichd-3.org/1-migraine/1-3-chronic-migraine/
  7. 有效管理 Migraine 偏頭痛。台灣頭痛學會。

 

作者:林政賢醫師 出處:本網站 最後更新:2020/3/21  

 

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