作者：林政賢醫師／林政賢皮膚科診所
出處：本網站
最後更新：2021/10/19
蠕形蟲(demodex)在酒糟(酒渣、玫瑰斑)的角色
酒糟是一種較難治療的敏感性皮膚病。其分類及一般性的治療方式，我在「臉部易潮紅，小心玫瑰斑」一文已談過。同時，針對一些治療比較新的治療觀念，我也在「外用傳明酸，改善酒糟潮紅症狀」及「酒糟治療新藥：Mirvaso」介紹過。
酒糟的成因相當複雜，包括免疫反應、血管、神經、紫外線、外在刺激因素及蠕形蟎蟲 ( demodex ) 等。這其中，蠕形蟎的角色，長久以來一直有爭議。認為蠕形蟎與酒糟有關聯者，主要認為，在酒糟的皮膚切片中，蠕形蟎的數量，確實有較多。但認為無關聯者提出，正常人的皮膚內，本來就有這些蠕形蟎的存在，是與人類和平共存的。
近年來的研究，則愈來愈確立毛囊蠕形蟎(Demodex folliculorum)在酒糟的角色。蠕形蟎身上的基丁質(chitin)，以及牠破壞皮膚障壁後的表皮碎片，都可活化TLR2(toll-like receptor 2)，造成後續的發炎反應、皮膚發紅及血管增生，如下圖(出處)。1
而所謂的發炎反應，在皮膚上的表現，就是以「丘疹和膿皰」為主。在酒渣的四種類型中，對於「丘疹膿皰型 ( papulopustular )」的酒糟，傳統上都是用四環黴素類口服藥治療。不過，這類抗生素的長期使用，可能會衍生抗藥性的疑慮。因此目前的趨勢，除了以低劑的doxycycline治療，來減少抗藥性的問題外，醫師們也進一步希望，是否能只用外擦不含抗生性藥膏的方式，來減少口服藥的副作用，並達到一樣的效果。
Soolantra ( ivermectin ) cream作用機轉
SoolantraⓇ ( ivermectin；舒立達 ) 就是因應這個趨勢，所發展出來，治療丘疹膿皰型酒糟的外用藥膏。
Soolantra (舒立達)治療酒糟的作用機轉，分為兩個部份。首先，Ivermectin有殺蟲的效果，可殺死上述酒糟致病機轉中的主角之一：蠕形蟎。藉由減少皮膚中的蠕蟲數量，來減少酒糟的發炎反應。
另一方面，ivermectin可抑制許多發炎物質的釋放，藉此產生抗發炎 (anti-inflammatory)的效果，因而抑制了酒糟中，丘疹及膿皰的產生。
治療效果
以下列舉幾張國外臨床試驗的照片 ( 照片出處 )。可以看出，在使用 Soolantra (舒立達) 12個星期後，丘疹及膿皰有大幅度的改善。2
Case 1:
Case 2:
Case 3:
Case 4:
再以統計圖來看。在第三期的臨床試驗中，以「研究者總體評估量表 (Investigator Global Assessment; IGA)」來評估丘疹及膿皰的嚴重程度。2
▼在12個星期的研究中，若以IGA=0或1當作治療成功的指標，則隨時間的成功率如下圖(出處)。可以看到，治療組比對照組，明顯有較高的成功率。2
▼若以病灶的絕對數目來比較，在使用Soolantra (舒立達)治療12星期後，實驗組比起對照者，病灶的減少更為顯著。2
與Metronidazole的比較
將Soolantra(舒立達)與原有治療酒糟的用藥metronidazole比較。在16個星期的臨床試驗中，平均發炎病灶的數量減少，Soolantra(舒立達)明顯比metronidazole效果好(圖片出處)。3
再比較由專家評估(IGA score)達到治療成功的比例，Soolantra (舒立達)也是比 metronidazole 有較高的比例。3
但其實 sooalntra (舒利達) 不僅對於丘疹膿皰型酒糟有效，根據台南黃輝鵬醫師的研究，舒利達 ( soolantra ) 對於紅斑血管擴張型酒糟，也是有效的。請看下面的案例說明。
▼這是從一位酒糟患者臉上取樣，在顯微鏡下觀察，可看到大量的蠕形蟎蟲。
▼以影片來說明蠕形蟎蟲在酒糟的角色。
▼我們診所的治療實例。一位紅斑血管擴張型+丘疹膿皰型酒糟的女性患者，在經過 Soolantra (舒利達) 乳膏，並搭配正確的理療保養品輔助。一個月後，臉發紅的情形已顯著改善。
▼一位連續擦了一年類固醇藥膏的類固醇酒糟患者，經過 Soolantra (舒立達 ) 乳膏治療，及適當的保濕修護程序，兩個月後已完全將類固醇戒斷，皮膚恢復至接近正常皮膚的水準。
副作用
Soolantra (舒利達)最常通報的不良反應為皮膚灼熱感、皮膚刺激、搔癢和皮膚乾燥，臨床試驗中接受本藥品治療的病患，發生前述反應的人數比例為1%或以下。嚴重度一般為輕度至中度，且通常在治療持續進行時減輕。4
懷孕及授乳時使用
懷孕：有關懷孕女性局部使用Ivermectin，目前尚無資料或資料量有限。口服生殖毒性研究已顯示，Ivermectin 於大鼠和兔子中有致畸性(請參閱5.3 節)，然而由於局部使用建議劑量的本藥品後，全身暴露量低，因此對於人類胎兒的安全性疑慮低。不建議於懷孕期間使用Soolantra (舒立達)。4
授乳：口服後，Ivermectin 會低濃度分泌至人類母乳中。目前尚未評估局部使用後分泌至人類母乳的情況。現有的藥物動力學/毒物學動物資料也顯示，Ivermectin 會分泌至母乳中。無法排除對哺乳兒童的風險。決定是否停止哺乳或是停止/禁止Soolantra (舒立達) 療法時，必須考量兒童哺乳的益處，以及女性接受治療的益處後。4
生育：目前尚無Ivermectin 對於生育力影響的人體資料。在大鼠中，Ivermectin 治療對於交配或生殖力並無影響。4
結論
針對丘疹及膿皰的發炎性酒糟，Soolantra(ivermectin; 舒利達)提供了口服藥以外的另一種治療選擇。除了效果不錯以外，也大大減少了口服藥可能產生的副作用及抗藥性問題。
Soolantra(ivermectin; 舒利達)，目前已在台灣上市，期待它能造福更多的酒糟患者。
參考資料
- Ann Dermatol. 2012 May;24(2):126-35.
- J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-323.
- Br J Dermatol. 2015 Apr;172(4):1103-10.
- Soolantra中文仿單。
- https://www.soolantra.com
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▼林政賢醫師於酒糟論壇上，針對酒糟臨床案例，進行解析 ( Treatment of rosacea in the real world: case studies )。
▼林政賢醫師於台灣形體美容整合醫學會的「酒糟皮膚最新觀點療法及診斷」議程上，分享酒糟的治療心得。
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