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「甲」醜不可外揚：灰指甲的診斷與治療
「灰指甲」應該算是皮膚科門診中，蠻常被病人「主訴」的病名之一。我這裡用「主訴」兩個字，是因為有很多自己認為是灰指甲的，其實都不是灰指甲。
而近年來，由於指甲彩繪的美甲風氣盛行，很多女生經年累月指甲都覆蓋著甲片，或是塗上裝飾顏料，很少有機會看到自己指甲的原貌。等到有一天，才驚覺自己的指甲竟變了色！所以灰指甲不再是老人的專利，很多年輕人也會得到灰指甲。下面就讓我來為大家說明一下，什麼是灰指甲吧。
▼灰指甲不是灰色的嗎？還有其他顏色嗎？為何灰指甲一直治不好？讓皮膚科林政賢醫師一一點破治療灰指甲的NG行為吧！
什麼是灰指甲？
灰指甲俗稱「臭甲」，而正式的名稱叫「甲癬」，是黴菌感染到手指甲或腳趾甲所致，也就是指甲「發黴了」。
▼腳部的灰指甲，常見於大姆趾。
▼手部的灰指甲。
灰指甲最常見的表現，就是變色，可能是黑、白、灰、黃、褐、黑等各種顏色，而不僅僅是「灰」色。
▼條狀，由外吃向內的灰指甲，呈淡黃色。
▼由內向外擴散的灰指甲，呈白色。
▼呈棕色的灰指甲。
▼整個變白的手指甲灰指甲。
▼墨綠色的灰指甲。
另外，指甲可能也會變得較脆，增厚，甲床剝離，甚至變形。
▼被黴菌破壞而表面變得粗糙的灰指甲。
▼被黴菌吃掉而長不長的灰指甲。
▼增厚的灰指甲，且同時感染多隻腳趾甲。
▼呈橫紋狀，且增厚的灰指甲。
什麼人容易得到灰指甲？
潮濕的環境，例如指甲較常碰到水的工作者(如游泳教練的腳指甲、餐飲業者的手指甲)，或是腳汗較多者，都是黴菌滋生的溫床，就會比較容易得到灰指甲。
另外，指甲或指甲附近皮膚的小創傷，也會讓黴菌有機可乘，入侵指甲。
指甲留得太長，未定期修剪，容易藏污納垢，黴菌也就容易在指甲處定居下來。
常使用指甲油的去光水者，也會讓指甲變得比較脆弱，黴菌就容易感染到指甲。
而糖尿病患者，免疫力較低者，或是家庭成員中有人有灰指甲或香港腳者，也都比較容易感染到灰指甲。
▼灰指甲導致指甲凹陷。
為什麼需要治療灰指甲？
灰指甲看起來，不過就是指甲比較醜而已，又不會癢，也不會痛，不治療也不會怎麼樣吧？錯！灰指甲可能造成的影響，列舉如下。
一、造成自己身體其他部位的黴菌感染。最常見的就是同時合併有香港腳 (足癬)或手癬。股癬也不算少見。
▼灰指甲患者同時合併有香港腳。
▼也同時合併有手癬。
二、造成別人皮膚或指甲的黴菌感染。
▼十歲的小男孩，被阿嫲的灰指甲給傳染，腳趾甲得了灰指甲，還一次兩隻。
三、導致蜂窩性組織炎。腳部曾得過蜂窩性組織炎者，也常常同時患有灰指甲或香港腳。若灰指甲沒治療好，蜂窩性組織炎常常會復發。
▼灰指甲與香港腳並存，很容易導致蜂窩性組織炎反覆發生。
四、指甲易變形。被黴菌感染的指甲，會比較脆弱，如果加上鞋子的擠壓，腳指甲很容易曲度變大，造成捲甲症、嵌甲症，進而引發急性甲溝炎。
▼灰指甲沒有好好治療，併發急性甲溝炎，指甲旁邊的皮膚呈現紅、腫、痛。
灰指甲有那些治療方式？
灰指甲的治療方式包括口服，外用，手術，及雷射。
一、口服：以口服抗黴菌藥物terbinafine (原廠商品名Lamisil；療黴舒) 和itraconazole (原廠商品名Sporanox；適撲諾) 為主要的治療方式，而早期的fluconazole、griseofulvin、ketoconazole，或因療程時間較長，或因療效不佳，也或因較易傷肝，目前已很少用。目前口服藥的標準療程，手指甲是六週，腳指甲是十二週。
▼灰指甲以口服藥治療，治療前及治療後的比較。
常有患者會發現，吃完口服藥療程的最後一顆藥後，指甲好像還沒完全恢復。這不用擔心，藥物會停留在指甲內大約6~9個月的時間，持續發揮藥效，所以大多數的人都會持續進步。
▼口服抗黴藥治療灰指甲一個療程三個月後，有慢慢往前推進，但還未完全好。預計大約再六至九個月後可完全長成正常的指甲。
二、外用：最常使用的是成份為amorolfine (原廠商品名：Loceryl；樂指利)的外用抗黴菌指甲擦劑，使用前需先將指甲磨一磨，來加強藥物的滲透。它會像指甲油一樣，附著在指甲上，所以洗澡不易將它洗去，可持續發揮效果。一週擦一次即可。
目前國外還有許多其他成份的外用抗黴菌藥劑，正在或已完成臨床試驗，相信之後有機會引進國內。
這類灰指甲專用的外用擦劑，效果比口服藥稍差，但對於某些輕度到中度的灰指甲，仍有不錯的療效。
另外，有些患者會把本來在治療香港腳的藥膏或藥水，拿來擦灰指甲。這種治療的效果會再低於專用的灰指甲擦劑，對於較輕度的灰指甲，會有一些療效。
三、手術：意即將灰指甲拔除。由於黴菌除了感染指甲外，也會感染指甲下的甲床，所以拔完指甲後，再長出來的指甲，還是會被黴菌感染。所以手術一般會併用其他療法，較少單獨進行。
四、雷射：目前有多種不同波長及型式的雷射，被應用於治療灰指甲，筆者在此不詳述。而這些研究中，有的說有效，有的說沒效，尚未有一致性的結果。
▼增厚的灰指甲，使指甲變形成「Ω」的形狀，形成捲甲。
而且，因為雷射的費用較高，且總括來說，療效並沒有優於傳統的治療方式，所以目前並未成為治療灰指甲的主流。筆者覺得，若以傳統治療方式效果不佳，或是治好後很容易復發，或是患者不適合口服藥，雷射治療或許可做為輔助的療法。
至於坊間有些號稱「天然草本」的「護甲」產品，實際上療效如何，可能需要有臨床實驗的數據，才能評估。畢竟，「護甲」產品終究只是「保養」性質而已，距離「有療效」，還有一段距離。
最要不得的，是患者自覺灰指甲很醜，就用指甲彩繪把它遮起來，假裝沒看到。如此反而讓黴菌愈侵犯愈深，甚至讓更多隻指甲被傳染。
灰指甲是吃藥好還是擦藥好？
目前口服藥還是治療灰指甲的首選方式，因為它的治療率還是最高的，復發率也最低。不過，如果灰指甲不嚴重 (如下述) ，或是對口服藥有疑慮，或是肝功能較差者，可以考慮使用外用的抗黴菌指甲擦劑。
▼像這種單隻腳趾頭，侵犯得不是很深入，趾甲厚度不是很厚者，外用的抗黴菌指甲擦劑可以有不錯的效果。
▼如果侵犯得很深入，已到達指甲的根部，則外用藥的效果通常不是很好，口服抗黴菌藥物是比較好的選擇。
▼這種整個趾甲都增厚，外用擦的藥，無法滲透到最深層，口服藥會是首選。
▼多隻腳趾頭同時感染灰指甲時，口服藥也會比外用藥的治癒率高。
另外，外用藥和口服藥的選擇，還需考慮到患者身體的狀況。由於灰指甲很多都是年紀較大的患者，常常同時服用多種慢性病的藥，為避免藥物之間的交互作用，並減少口服藥的種類，在適合的條件下，會傾向使用外用抗黴菌藥物。
灰指甲的口服藥，真的很傷肝嗎？
使用灰指甲的口服藥terbinafine (療黴舒) 者，3.3%-7%會發生暫時性的肝功能指數上升，在停藥後通常可以恢復正常。10
少數服用terbinafine者，可能產生有意義的肝功能異常或肝炎，估計其發生率為1/45,000 ~ 1/120,000。10
而只有極少數的病人，才會產生肝衰竭或死亡，估計其發生率為1/1,000,000。10
所以terbinafine造成臨床上感受得到的肝炎者，機率很低。美國FDA甚至取消了在藥品仿單上，標註吃藥期間需要抽血追蹤肝功能的要求。9
台灣是個慢性B型肝炎、 C型肝炎盛行率很高的地方，國外的數據或許無法完全套用在台灣。目前在臨床上，醫師多半還是會在治療前及治療期間，抽血追蹤肝功能指數。
因此，醫師及民眾都要了解這個藥對肝臟的可能影響，並注意服藥期間是否有相關臨床症狀發生，例如黃膽或倦怠感。但民眾對於這個藥實在不必過於恐慌，或誇大所謂「傷肝」的副作用。
▼灰指甲沒治療，造成反覆發作的急性甲溝炎。
為什麼我的灰指甲治療無效？
灰指甲治療效果不好，有幾種原因。
一、診斷錯誤。這是最常見的原因。指甲的疾病有好幾十種，並不是指甲有問題，都叫做灰指甲。很多民眾自己診斷自己得了灰指甲，自行買藥來擦，結果因診斷錯誤，當然完全無效。筆者會另寫專文，介紹常被誤為灰指甲的其他指甲疾病。
二、療程未完成。由於目前口服抗黴菌藥物的療程要一個半月(手指甲)或三個月(腳指甲)，有些患者因為忙，就忘了回診，結果半途而廢，讓黴菌死灰復燃。若是使用外用抗黴菌擦劑，則療程更長，更容易忘記擦，導致療程中斷，當然療效不好。
三、治療方法錯誤。如同上述，不同型態的灰指甲，適合的治療方法不盡相同。選錯治療方式，效果當然大打折扣。
▼像這種同時侵犯多隻指甲，且整個指甲被黴菌感染者，擦藥的效果並不好，最好使用口服藥。
四、同時合併其他部位黴菌感染。最常見的就是香港腳 (足癬)。香港腳和灰指甲，常常會一起出現，並相互交叉感染。灰指甲治療好了，如果香港腳沒治好，那麼香港腳的皮屑會掉下來，而當中的黴菌，就有可能再次感染到指甲。反之亦然。
五、抗藥性。這是比較少見的原因。有些人指甲上的黴菌，對於口服或外用抗黴菌藥物，有抗藥性，造成療效不佳。筆者偶爾可見，患者一開始的治療有效，但療程完成後，黴菌又吃回來。此時可能要合併多種療法，例如口服加外用，或是加上雷射的治療，來提昇療效。
灰指甲一個療程治療好後，就可以永久根治不再發？
這當然是錯的。就像感冒好了後，還是有可能再次感冒一樣，黴菌在適當的時機，還是會再次侵犯指甲。因此下面要談的預防保養，就相當重要。
▼久不治療的灰指甲，因指甲下的增厚而被頂起來成拱型。
灰指甲的保養及預防
一、保持足部的通風、乾爽。能穿通風的拖鞋最好，但上班不可能穿拖鞋，則建議選擇較寬鬆的皮鞋或包鞋，並穿純棉、吸汗的襪子。回到家後，則儘快將鞋襪脫掉。
二、鞋、襪要勤於更換。最好有兩雙鞋子可以替換，讓鞋子有休息、乾燥的時間。
三、游泳完、洗澡完或泡腳後，儘速將腳底和趾縫殘餘的水份擦乾。
四、減少使用去光水的機會，以免讓指甲變得脆弱。
五、避免與他人共用鞋子、襪子及指甲剪。
六、身體其他部位若有黴菌感染，如香港腳、股癬、體癬、手癬等，也要儘快治療好，以免再次交叉感染。
結論
正確的診斷，以及正確的治療方式，才是根除灰指甲的不二法門。自己亂猜，可能白白花了錢，卻得不到任何效果。
參考資料
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- Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 299–306.
- Terbinafine-induced hepatitis. Dermatol Sinica 2003; 21: 82-90.
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