作者：林政賢皮膚科診所／林政賢醫師
出處：本網站
最後更新：2021/10/19
在閱讀本文前，先假設您對酒糟已有基本的認識，否則可能會有些看不懂內容在講什麼。可以先參考以下文章：
治療酒糟新藥：Soolantra（ivermectin; 舒立達）乳霜
許多患者在治療酒糟的過程中，常常覺得怎麼愈治療愈嚴重。有些情況的確是酒糟的惡化，但有些並非是酒糟變嚴重，而是其他因素所致。本文要探討的是，有那些因素，會讓治療中的酒糟，愈來愈嚴重，以及如何預防，讓酒糟治療的過程更順利。
我將治療酒糟時，可能的惡化因素，歸納為以下幾個重點。
一、診斷錯誤
酒糟的臉紅，常和其他皮膚病長得很像。例如：脂漏性皮膚炎，全身紅斑性狼瘡的蝴蝶斑，蠕形蟎蟲症 ( Demodicosis )，異位性皮膚炎，乾癬，停經徵候群的面潮紅等，都和酒糟一樣會臉紅，因此，需要專業的醫師根據更細部的特徵，詳細的病史詢問，運用皮膚鏡及顯微鏡，抽血檢查，甚至病理切片，才能得到正確的診斷。
▼長得很像脂漏性皮膚炎的紅斑血管擴張型酒糟。
▼異位性皮膚炎患者的皮膚，也可能出現臉部紅斑。
而酒糟的丘疹膿皰，則可能和青春痘，嗜伊紅性毛囊炎(太藤氏症)等，以及丘疹膿皰型的「蠕形蟎蟲症」長得很像。雖然這些皮膚病在治療上有些有重疊的地方，但在一些治療的細節上，並不完全一樣。診斷錯誤，自然治療效果就不好。
▼長得很像酒糟的「嗜伊紅性毛囊炎 (太藤氏症; Ofuji’s disease, eosinophilic pustular folliculitis) 」。
▼這位患者的臉部有膿皰及紅斑，很像酒糟，但其實是「蠕形蟲症 ( Demodicosis) 」。
二、酒糟合併其他皮膚病
酒糟合併青春痘
酒糟和青春痘 (尋常性痤瘡) 常常合併發生。從病灶的型態及分佈，以及病史的尋問，大致上可以診斷出來。有時是發炎性青春痘合併酒糟性潮紅，有時是非發炎的粉刺合併丘疹膿皰型酒糟，在觀察上必須要很仔細。下面這個案例，即是紅斑血管擴張型酒糟 ( erythrotelangiectatic rosacea ) 合併青春痘的案例，而不是合併丘疹膿皰型酒糟 ( papulopustular rosacea )。在治療後，皮膚狀況有很不錯的改善。
酒糟合併脂漏性皮膚炎
脂漏性皮膚炎和酒糟，不僅常常搞混，卻也常常相伴而生。這時，在診斷上就需要醫師很仔細地觀察病灶細節。如下圖，就是這兩者合併發生的案例。
▼利用台南黃輝鵬醫師所發明的方法，從皮膚上取樣，在顯微鏡下觀察，可以見到大量的蠕形蟎蟲 ( demodex )。(詳見影片：酒糟患者臉上的蠕形蟲 (蠕形蟎；demodex))
酒糟合併黴菌或念珠菌感染
有些酒糟患者，長期使用類固醇，免疫力受到壓制，造成皮膚上產生念珠菌或黴菌感染 (臉癬)，此時皮膚也是以發紅來表現，因而和酒糟的紅混在一起。若沒針對菌種去治療，而只治療酒糟，就會覺得怎麼一直治不好。
當然，上面提到和酒糟長得很像的幾個會臉紅的皮膚病，也都有可能和酒糟同時發生，在診斷上因此有相當的難度，需要醫師很詳細的病史詢問，很仔細地觀察細微的病灶特色，有時還要利用顯微鏡，抽血檢查，甚至皮膚切片病理檢查等，才能有正確的診斷。
三、酒糟本身病程的不穩定性
酒糟在治療的過程，並不會總是一帆風順，一路好轉，而是起起伏伏，好好壞壞。有時治療明明有效，卻因為一些惡化因素的加入，導致病情又急速惡化。例如，和男友吵架心情很差，酒糟治不好而焦慮及情緒低落，或昨晚睡不好失眠，明天要上台報告情緒很緊張，聽到一個好消息，太過興奮並大笑等，都會使酒糟惡化。
另外，外在環境的變化，包括較悶的密閉空間，夏天的到來，防曬及保濕沒做好，或是室內、外的溫差較大，也都會使酒糟變嚴重。
這些內在或外在因素，有的只要加以防護、修護即可，有的則需要藥物加以輔助，內、外協調，才能讓病情得到最好的控制。
四、酒糟治療藥物的副作用
Mirvaso、Soolantra、杜鵑花酸等，多少對皮膚會產生刺激，引發刺激性接觸性皮膚炎。特別是皮膚已變得非常敏感者，很容易在一開始擦藥後，臉整個就紅起來。
另外，也有患者是因為對這些外用藥物產生過敏反應，導致過敏性接觸性皮膚炎而發癢、脫皮、發紅。
Metronidazole藥膏 (柔潔、益膚康、膚麗) 是凝膠劑型，很容易造成皮膚乾燥、脫皮、緊繃，而敏立紓 ( Mirvaso )和舒利達 ( Soolantra )，也同樣有可能讓皮膚變乾，反而使酒糟惡化。
非類固醇免疫抑制劑，例如醫立妥 ( Elidel; tacrolimus ) 和普特皮 ( Protopic; pimecrolimus )，在酒糟的治療上，也有一定的角色。但擦了之後，臉有時會發紅、發熱，在使用時要特別小心反應。
口服A酸 ( 羅可坦；roaccutane ) 則是另外一個很容易讓皮膚變乾的用藥。而乾的結果，就有可能導致乾燥性皮膚炎。
上述這些狀況，最終結果都會使皮膚發紅，看起來好像酒糟在惡化，實際上只是藥物的副作用而已。到底要不要停藥，以及如何針對這些狀況加以適當處理，就需要藉由專業醫師的經驗與判斷，給予正確的處置，來讓整體的治療效果達到最佳。
▼同時使用口服A酸及舒利達治療酒糟，兩週後皮膚反而變紅。此時可能會被誤為酒糟惡化，而停止治療。事實上，這只是皮膚變得太乾所致。經適當調整及調理，治療三個月後，藥膏的副作用及原本的酒糟，都同時得到改善。
五、類固醇成癮及類固醇戒斷皮膚炎
原則上，酒糟的治療，會儘量不要用到口服或外用類固醇。雖然類固醇可以迅速退紅。但只要一停藥，常會導致劇烈的反彈，酒糟變得更嚴重。一般口服或外用類固醇只用於極度嚴重或類固醇成癮的酒糟患者，且使用的時間不宜太長，愈早停藥愈好。
長期使用外用類固醇治療酒糟的患者，會有類固醇成癮的問題。這就好像吸毒一樣，只要一停止使用類固醇，毒癮就會發作，產生「類固醇戒斷皮膚炎」，臉會很紅，甚至產生丘疹及膿皰，症狀往往比原來的酒糟還嚴重。
▼患者長期使用弱效的類固醇藥膏，幾年下來，已演變成「紅臉徵候群 ( red face syndomre )」，全臉發紅，並滿佈膿皰及丘疹。
患者如果沒有正確的保養和治療，以及堅強的信心，很容易又回頭繼續使用外用類固醇來壓制，進入無法中斷的惡性循環。
▼類固醇酒糟的惡性循環圖。
外用類固醇成癮的酒糟，或類固醇酒糟 ( steroid rosacea ) ，在治療與保養上，與一般的酒糟稍有不同。而外用類固醇戒斷的過程，因為很容易惡化，所以也是整個治療最容易挫敗的地方。此時，醫師和患者需要共同合作。正確用藥，正確保養，才能安然度過惡化期。
▼類固醇酒糟的治療案例。
六、保養方法錯誤
防曬工夫做得不好，是酒糟惡化的一大因素。
含酒精、香料、酸類的保養品，應該避免。而添加各種「天然草本」植物萃取物的保養品，也不見得是好事。
由於酒糟的各種成因中，表皮障壁的缺損，扮演了一定的角色，再加上很多酒糟外用藥膏，會讓皮膚變得乾澀和緊繃，加強保濕對於酒糟患者，因此非常重要。但酒糟患者有些人的皮膚是偏油的，而有些人則很乾，特別是長期使用外用類固醇者。因此，在保濕產品的選擇上，要根據每個人膚質及狀況的不同，採取不同的保濕策略。
▼酒糟的可能致病機轉，其中就包含表皮障壁的缺損。
強調敏感、敏弱肌膚或酒糟專用的保養品，不見得就適合所有的酒糟患者。原則上，保養品的成份愈單純愈好，過多的功效訴求，有時反而是火上加油。
至於物理或化學性的去角質，或是清潔力過強的洗臉用品，更是治療酒糟的大忌，幾乎都會讓酒糟惡化。
▼患者在治療前，有紅斑血管擴張型的酒糟 (左) ，在進行染料雷射的療程後，臉紅的情況有漸漸改善 (中) 。可惜後來患者聽了朋友的建議，使用了全套所謂「排毒」的保養品和健康食品，造成酒糟又惡化。
結論
治療酒糟的方法至少有二、三十種之多，若再加上輔助理療品的選擇，整體的排列組合就更多了。而每位患者的病況及膚況不同，需要的處方也就不同。筆者不建議患者根據在網路上爬文的結果，自己亂買藥或保養品來擦，甚至看診時，還指定醫師要開某某藥。別人有效的方法，不見得就適合你的肌膚。讓專業的醫師為您診治，才是根本之道。
唐三藏前往西方取經的道路，一定不會一路順風。途中的妖魔鬼怪，絕對會想盡辦法吃他的肉。同樣地，酒糟治療的過程，也絕對不會是一帆風順的，各種藥物的反應或副作用，很容易在原來就極度敏感的皮膚上發生。但是，只要堅定意志，方向正確，那個目標總有一天會到達。筆者用這句話，與所有酒糟的患者共勉。
▼這位患者有嚴重的酒糟，臉非常紅。經過一個月的組合式療法及調理後，臉紅已退非常多。
參考資料
- Rosacea:An Often Overlooked or Misdiagnosed Disease
- Rosacea: Clinical aspects, pathogenesis and treatment
- Side Effects of Topical Corticosteroids －II. Withdrawal Dermatitis and Its Management－
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▼林政賢醫師在台灣皮膚科醫學會「酒渣皮膚治療照護新思維」研討會，分享酒糟的治療經驗。
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▼林政賢醫師接受新聞採訪，講解酒糟治療的新觀念。
▼林政賢醫師於酒糟論壇上，針對酒糟臨床案例，進行解析 ( Treatment of rosacea in the real world: case studies )。
▼林政賢醫師於台灣形體美容整合醫學會的「酒糟皮膚最新觀點療法及診斷」議程上，分享酒糟的治療心得。
▼林政賢醫師於台南的學術會議上，分享酒糟的致病機轉及治療方式。
