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凹陷型痘疤,治療新觀念
點 閱: 142
日 期: 2017/09/25
作 者: 林政賢醫師
出 處: 高雄市醫師公會會誌96期
   

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幾年前,我寫了幾篇有關痘痘凹疤 (凹洞) 的治療:

治療凹疤,多管齊下效果佳

改善凹疤 雷射治療效果佳

3D變頻飛梭雷射:雷射磨皮vs飛梭雷射

只留青春 痘疤別逗留

  痘疤的治療,一直以來都是個高難度的挑戰。近一、兩年來,隨著雷射光療技術的進步,痘疤的治療觀念也一直在演進,有愈來愈多的方法,可以用來治療痘痘凹疤。這篇文章,將針對凹陷型 (或稱萎縮型) 痘疤的治療,整理目前國內外發表過的文獻報告,以及筆者自身的經驗,作一簡單的介紹。至於凸起、紅色或深色的痘疤,則不在本文的討論範圍。

  皮膚光滑無瑕的人,有時很難想像痘疤對於患者的心理衝擊。根據研究,痘疤患者常有自尊心低落,憂鬱,在社交活動中容易害羞及退縮等心理障礙。特別是還在就學中的青少年,心智尚未完全成熟,上述心理狀態常常會影響到患者與同學間的互動,進而影響人際關係。

  凹陷型痘疤的形成原因,主要是之前痘痘發炎得太厲害,形成疤痕組織,而導致皮膚組織的塌陷。或者患者自己愛去摳痘痘、擠痘痘,讓原本已發炎的痘痘,火上添油,發炎得更厲害。要強調的是,痘疤的形成與否,無法事先預測。也就是說,有可能患者的痘痘發炎得很厲害,好了之後卻不留下任何痘疤。也有可能因為個人體質的因素,即使痘痘長得很輕微,卻仍留下凹陷型痘疤。

 

凹陷型痘疤的類型

  一般將凹陷型痘疤分為三類,滾動型,車廂型和冰鑿型(圖一)。

一、滾動型 (rolling)

  從側面來看,像輪子滾過,呈碗狀或碟狀。痘疤底下常有往下拉扯的疤痕組織纖維束,連至皮下脂肪層或筋膜層。滾動型的凹疤,一般較淺,治療效果較佳。

二、車廂型 (boxcar)

  正常皮膚與疤痕之間的交界,像懸崖一樣,呈近乎垂直的落差,看起來就像四四方方的車廂。車廂型的痘疤,深度中等,療效中等。

三、冰鑿型 (icepick)

  單一痘疤看起來似乎面積不大,但卻很深,像被冰鑽刺入一樣。這種痘疤的治療難度相當高。

▼圖一:凹陷型痘疤分為三類,滾輪型,車廂型和冰鑿型。

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不過,患者的痘疤,常常不會只有單一型態,而是混合多種痘疤在同一張臉上(圖二)。所以在治療痘疤時,也常常需要多種療法,所謂雞尾酒式的治療。

▼圖二:同一位患者,同時有多種型態的痘疤。

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  治療痘疤,因此就包含兩個部分。

一、軟化這些疤痕軟織,打斷往下拉扯的纖維束。例如使用光能、熱能及無線電波等雷射光療設備,或是使用器械進行皮下剝離等。

二、將缺損的體積補回。包含自己增生的膠原蛋白,自體脂肪,自體真皮組織,或是注射的玻尿酸或膠原蛋白等。

  而下面所提治療痘疤的方式,有的是針對其中一種的功效,而有的則同時包含了這兩種功效。

 

雷射光療治療痘疤

  這是目前最篷勃發展的一項治療方式。這裡面又分成許多不同的類型。

一、磨皮雷射

  包括二氧化碳雷射 (波長10600奈米)及鉺雅各雷射 (波長2940奈米)。主要是利用熱能,磨去凹疤和正常皮膚間的落差,其熱能並可刺激膠原蛋白的新生。缺點是恢復期很長,包括約兩、三個星期的傷口復原時間,以及可能長達半年的術後發紅。而且對於黃種人來說,色素沉澱的機會非常高。再者,因為破壞性大,皮膚產生了傷口,會形成新的、堅硬的疤痕組織,所以磨個一、兩次後,常常就磨不太下去了。因此目前已漸漸較少用。

二、飛梭雷射

  飛梭雷射正式的名稱是「分段式雷射 (fractional laser)」,其原理是摒除以往全面破壞式的焦土策略,而將雷射的作用面積極小化,就好像在皮膚上鑽了許多的小孔洞,而保留了大量的正常皮膚未作用到。如此一來,就可利用這些傷口周圍的正常皮膚,進行快速的傷口癒合機轉,大幅縮短恢復期,並減少黃種人容易反黑的缺點。飛梭雷射分為汽化型及非汽化型。

  汽化型的飛梭雷射就是將上述的磨皮雷射給「分段化」。其優點為可以部分地破壞皮膚,對於正常皮膚與痘疤之間落差大的車廂型痘疤,有修飾的效果。缺點是,相較於非汽化型的飛梭雷射,恢復期較久。

  非汽化型的飛梭雷射,則以波長1550奈米的雷射為主。優點是它對表皮的傷害非常輕微,而直接將能量傳至深層,因此幾乎無傷口,恢復期很短。缺點則是沒有汽化的效果,對於落差大的凹疤,效果較差(圖三)。

▼圖三:左:治療前。右:以非汽化型飛梭雷射治療痘疤四次後。

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三、皮秒雷射

  是新一代治療痘疤的利器。皮秒雷射比以往的奈秒雷射,其雷射脈衝時間更短(10-12秒),因此可大大降低雷射對於皮膚組織的光熱(photothermal)效應,留下高能量的光震波(photoacoustic)效應,將皮膚內的色素震碎,因此一開始是用於除刺青。目前已有醫師將它應用於痘疤的治療,美國FDA也通過皮秒雷射用於凹陷型痘疤的治療適應症(圖四)。不過對於其真正的作用機轉,目前尚未完全確認釐清。

▼圖四:左:治療前。右:以皮秒雷射治療痘疤一次後。

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四、無線電波 (radiofrequency)

  無線電波是對於真皮層加熱,可促進膠原蛋白的增生,填補凹疤失去的體積,並有部分軟化疤痕組織的效果。目前有各種不同的機型,及不同的治療方式,例如單極電波,雙極電波,分段式電波,皮內導針式電波等。一般針對較淺的痘疤較有效。

 

皮下剝離治療痘疤

  皮下剝離(subcision;又名皮下切開、皮下切割)或皮下切割,是利用針頭或小刀片,將真皮層的纖維束割斷,否則這些疤痕組織持續往下拉扯,任何讓膠原蛋白增生的方法,都會變得效果不好。有許多不同的器械,可以進行皮下切割。缺點是容易瘀青,需要較長的恢復期。

 

微針治療痘疤

  利用帶有很多細針(microneedling)的滾輪,或是針頭直進直出的機器,密集地刺入皮膚,一方面可部分破壞糾結的疤痕組織,另方面因為在皮膚內形成許多微小的創傷,會啟動傷口修護機制,而產生新的膠原蛋白。對於淺層到中層的痘疤,較有效果(圖五)。

▼圖五:左:治療前。右:以飛梭雷射及微針各治療四次後。

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化學換膚治療痘疤

  果酸換膚,杏仁酸換膚,焦葡萄酸換膚:屬淺層的微剝換膚。雖然較溫和,但僅對於極淺的凹疤,才有效果。

  石炭酸換膚及三氯醋酸:屬較深層的換膚。冰鑿型的痘疤,對於雷射的治療效果常常不好,可考慮使用較高濃度的三氯醋酸。不過治療後有時會有變白或凹疤變寬的副作用。

 

填充劑治療痘疤

  直接填充劑:玻尿酸 (hyaluronic acid),膠原蛋白 (collagen)等,可將皮下空缺的體積補回。至於置入皮膚的方法,可以使用針頭注射,也可以使用儀器,瞬間以高壓方式打入皮膚內。另外,也有以脂肪移植的方式,填補凹陷的體積。

  間接填充劑:台灣目前有舒顏萃 (sculptra)伊蓮絲 (ellanse)等,打入皮膚後,可刺激膠原蛋白的新生,增加皮膚的體積,填補凹陷。對於滾動型的凹疤,效果較好(圖六)。

▼圖六:左:治療前。右:以舒顏萃治療凹疤後。

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外科手術治療痘疤

  這又包括了手術切除及真皮移植。

  一、手術切除:直接將過大的疤痕切除掉,再將傷口縫合。換句話說,就是將較大的凹陷疤痕,換成一條很細的縫合疤痕。

  二、真皮移植:取耳後皮膚的真皮組織,移植到凹疤的位置下,對於較深的痘疤,有不錯的效果。

  至於其他像富血小板血漿 (platelet-rich plasma;PRP),不管是塗在臉上,或是注射入皮膚,一般用於輔助的角色,所以多是合併其他療法一起使用。可用注射的方式,或是直接塗抹在臉上。至於其療效,則還有爭議。

 

結論

  還有許多雷射光療及外科方式,被報告過可用來治療痘疤,本文無法全部詳述。最重要的是,每位患者的痘疤型態,痘疤深度,面積大小都不一樣,對於治療效果的期待.能接受的恢復期長短也各不相同,因此常常需要客製化,組合多種療法,合併治療,才能達到較好的效果。因此,術前的溝通相當重要。

 

參考資料

1. Jacob CI, Dover JS , Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001;45:109-17.1.
2.Cohen BE, Brauer JA, Geronemus RG. Acne scarring: A review of available therapeutic lasers. Lasers Surg Med. 2016;48:95-115.3.
3.Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T, et al. Acne Scar Treatment: A Multimodality Approach Tailored to Scar Type. Dermatol Surg. 2016;42 Suppl 2:S139-49.
4.Dogra S, Yadav S, Sarangal R: Microneedling for acne scars in Asian skin type: an effective low cost treatment modality. J Cosmet Dermatol. 2014;13:180-7.
5.Shilpa K, Sacchidanand S, Leelavathy B, et al. Outcome of Dermal Grafting in the Management of Atrophic Facial Scars. J Cutan Aesthet Surg. 2016;9:244-8.
6.Gawdat HI, Hegazy RA, Fawzy MM, et al. Autologous platelet rich plasma: topical versus intradermal after fractional ablative carbon dioxide laser treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2014;40:152-61.7.
7.Faghihi G, Keyvan S, Asilian A, et al. Efficacy of autologous platelet-rich plasma combined with fractional ablative carbon dioxide resurfacing laser in treatment of facial atrophic acne scars: A split-face randomized clinical trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016;82:162-8.
 

 

 

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